Polytrauma

Definition Trauma

Ein Trauma ist eine Verletzung durch eine physische oder psychische Gewalteinwirkung.
Polytrauma

Vom Polytrauma spricht man , wenn eine Mehrfachverletzung verschiedener Körperregionen oder Organsystemen vorliegt, wobei mindestens eine oder die Kombination mehrerer dieser Verletzungen lebensbedrohlich ist.

Allgemeines zum Trauma

In Deutschland und in den restlichen Ländern Europas führen Unfälle im Straßenverkehr, Arbeits- und häusliche Unfälle am häufigsten zum Polytrauma. Anders dagegen ist es in Kriegs- und Unruhegebieten, dort sind es öfters Schuss-, Stich und Explosionsverletzungen. In den 90er Jahren starben jährlich über 20000 Menschen im Straßenverkehr in Deutschland. Ebenfalls in Deutschland sterben ca. 3500 Kinder ab dem ersten bis zum vierzehnten Lebensjahr im Straßenverkehr. In den USA sind Unfälle im Straßenverkehr, sowohl Mord und Selbstmord die Ursache für 150.000 Todesfälle pro Jahr im Alter bis zum 44. Lebensjahr. Bis Mitte der 60er Jahre war das Polytrauma wegen dem meistens nicht zu beherrschendem Schock gefürchtet, die Folge war meistens der Verblutungstod. Heutzutage wird eher das Multiorganversagen als Folge der generalisierten Reaktion auf ein schweres Trauma gefürchtet. Beim Polytrauma ist oftmals die Mikro- und Makrozirkulation gestört. Zusätzlich dazu führen Hypoxie und die Mediatorenfreisetzung aus den geschädigten Gebieten zum Schock. Die Haupttodesursache heutzutage ist entweder ein SIRS (systemic inflammatory response syndrom) oder das septische Multiorganversagen.

Pathophysiologie
Circulus Vitiosus

In der Medizin bedeutet der Begriff Circulus vitiosus übersetzt einen Teufelskreis. Das heißt es bestehen zwei oder mehrere krankhafte Zustände, die sich gegenseitig ungünstig beeinflussen.

Beim Polytrauma bedeutet dieses das durch den Gewebeschaden, den Blutverlust und dem daraus resultierenden Volumenmangel es zu einer Mediatorenfreisetzung kommt. Durch diese Mediatoren kommt es zu einer sympathiko – adrenergen Stressreaktion des Körpers mit nachfolgender Minderversorgung der peripheren Gewebe. Dieses wiederum führt dann zu einem Ungleichgewicht zwischen O2 – Bedarf und O2 – Versorgung mit nachfolgender Schockentwicklung.
Schock

Im Schock besteht eine Störung der Mikro- und Makrozirkulation, zusätzlich dazu besteht eine Hypoxie. Mediatoren werden aus den geschädigten Geweben frei gesetzt und dieses führt zu einer sympathiko – adrenergen Stressreaktion. Desweiteren wird die körpereigene Gerinnungskaskade aktiviert und die Abwehrsysteme werden maximal stimuliert (sog. Low – flow – Phase). Die stimulierten Leukozyten heften sich an die Endothelien der Lungenstrombahn und der anderen Organendstrombahnen. Die Kapillarpermeabilität ist gesteigert, dadurch diffundieren Blut und Blutbestandteile ins Interstitium. Die betroffenen Organe werden durch die weitere Mediatorenfreisetzung und den Defekt der immunologischen Abwehrleistung an den inneren und äußeren Körperoberflächen noch weiter geschädigt. Es kommt weiterhin zu einer Invasion von Keimen und Bakterien-Bestandteilen über die Wunde, die Lunge oder den Gastrointestinaltrakt, dass sog. Sekundäre posttraumatische Infektsyndrom. Dieses führt dann zu einer generalisierten Entzündungsreaktion welches dann im septischen, nicht – therapierbaren Multiorganversagen endet. Das Multiorganversagen ist die häufigste Todesursache beim Polytrauma heutzutage.

Verletzungsmuster bei Mehrfachverletzungen

·Polytraumatisierte haben im Durchschnitt ca. 6 – 8 Einzelverletzungen

·Einzelverletzungen im Gesamtkollektiv:

Extremitätenfrakturen > ca. 80%
Schädel – Hirn – Trauma > ca. 75%
Abdominaltrauma > 37%
Thoraxtrauma > 30 – 65%
Beckenfrakturen > 21%
Wirbelsäulenverletzungen > 14%

·Häufige Verletzungskombinationen:

SHT + Thorax + Extremitäten > 28%
SHT + Extremitäten > 22%
SHT + Abdomen + Thorax + Extr. > 16,5%
SHT + Abdomen + Extremitäten > 6,5%
SHT + Thorax > 6,3%
Thorax + Extremitäten > 5,2%

Diese Zahlen beziehen sich auf unabhängige Untersuchungen von Schweiberer (1984), Lauterjungen (1987) und Böddeker (1993).
Die allgemeine Versorgung

Beim Polytrauma bestehen zwei große Gefahren die es zu behandeln gilt. Zum einen die respiratorische Insuffizienz und zum anderen das Schockgeschehen. Um die Prognose des Patienten zu verbessern erfordert dies eine besondere Prioritätensetzung.

1.) Beurteilung der Unfallsituation, Selbst- und Fremdschutz, Triage, Rettung
2.) Erstdiagnostik, lebensrettende Sofortmaßnahmen
3.) differenzierte Befunderhebung
4.) differenzierte, leitsymptomabhängige Notfallmaßnahmen
5.) Transport, Information der Zielklinik, Übergabe und Dokumentation

Wenn möglich steht am Anfang der Versorgung eine Ganzkörperuntersuchung („BodyCheck“). Zeitgleich sollte der Patient in die Schocklage verbracht werden um die Autotransfusion zu verbessern. Die Volumentherapie schließt sich diesem an, und sollte beim Polytrauma über mindestens zwei grosslumige venöse Zugänge, ggf. auch als Druckinfusion, stattfinden. In der Initialphase werden 1000ml kristalloide (Ringer – Lsg. ®, Sterofundin ® o.a.) und 500ml eines Plasmaexpanders (z.B. Haes 6% ®) infundiert. Die weitere Infusions-Therapie richtet sich nach der bestehenden Kreislaufsituation. Durch kolloidale (hyperonkotische) Lösungen erzielt man nicht nur einen rascheren intravasalen Volumenzuwachs, sondern durch einen Flüssigkeitsentzug aus den peripheren Ödemen auch eine bessere Mikrozirkulation. Frühestmöglich sollte mit dem kontinuierlichen Monitoring wie Blutdruck, Puls, EKG und der Sauerstoffsättigung begonnen und dieses wenn möglich auch dokumentiert werden. Falls der Patient bei Bewusstsein ist, muss dieser suffizient analgesiert werden. Am vorteilhaftesten sind die Medikamente Fentanyl (ca. 0,05 – 0,1mg beim 70kg schweren Patienten) und Ketamin (0,25 – 0,5 mg/kg KG). Die Analgesie hat grundsätzlich intravenös zu erfolgen, außer wenn ein periphervenöser Zugang nicht möglich ist. Kann dieser nicht in akzeptabler Zeit geschaffen werden so sollte die Analgesie ausnahmsweise vorab intramuskulär mit Ketamin erfolgen.

Grundsätzlich sollte die Indikation zur Intubation mit anschließender kontrollierter Beatmung großzügig gestellt werden.

Die Indikation besteht grundsätzlich bei:

– SHT (GCS < 8), Bewusstseinstrübung (Aspirationsprophylaxe) - ausgeprägter Schock (zur Verhinderung vom Multiorganversagen beim Schock) - Thoraxtrauma (Prophylaxe des ARDS) - Respiratorische Insuffizienz (Dyspnoe, anhaltende Sauerstoffsättigung unter 90%) - Gesichtsschädelverletzungen (zunehmende Schwellungsgefahr) - massive Schmerzen (Analgesierung, Schockvermeidung) Wenn keine Intubation notwendig ist sollte aber mindestens eine Sauerstoffgabe von 6 – 8l die Minute erfolgen, denn beim Polytrauma ist der Sauerstoffbedarf auf das vier- bis fünffache erhöht. Falls doch intubiert wird sollte der Respirator auf folgende Einstellungen gebracht werden: FiO2 = 1,0 , AMV 10 ml/kg KG, AF 10 – 12/min. und ggf. PEEP +5cm H2O. Bei jedem beatmeten Patienten sollte eine leichte Hyperventilation, zur Hirnödemprophylaxe, angestrebt werden. Es sollte aber darauf geachtet werden das sich bei entsprechendem Verletzungsmuster ein Spannungspneumothorax entwickeln kann. Wenn der Patient suffizient analgesiert bzw. narkotisiert ist, sollten Frakturen, wenn nötig, reponiert werden. Zur Immobilisation wird der Patient mit einer HWS – Schiene versorgt und auf einer Vakuummatratze gelagert. Wunden sollten steril verbunden werden. Stark blutende bzw. arterielle Verletzungen sollten natürlich früher versorgt werden. Präklinisch sollte so früh wie möglich Blut abgenommen werden, damit frühestmöglich bei der Aufnahme im Krankenhaus Blutkonserven bereitstehen. Dieses ist notwendig, weil bei jedem größeren Blutverlust automatisch die Erythrozyten zum Sauerstofftransport fehlen. Bei größeren Transportstrecken und bei Wirbelsäulentraumen sollte ein Transport mit dem Rettungshubschrauber in Erwägung gezogen werden.

Teil 2: Verschiedene Traumen, besondere Versorgung

  • – Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
  • – Thoraxtrauma
  • – Abdominaltrauma
  • – Wirbelsäulentrauma
  • – Beckenfrakturen
  • – Frakturen
  • – Amputationen
  • – Polytrauma im Kindesalter
  • Schädel – Hirn Trauma
  • Wenn bei einem polytraumatisierten Patienten ein Schädel – Hirn Trauma mit vorliegt, liegt die primäre Letalität bei ca. 14 – 15%. Das SHT läßt sich in vier Verletzungsmuster aufgliedern:
    1.) Schädelbasisfraktur

    2.) Gesichtsschädelverletzungen (Einteilung in LeFort 1 – 3)

    3.) Offene Schädelhirnverletzungen

    4.) Augenverletzungen (an Kontaktlinsen denken!)

    Weiterhin kann man noch das epidurale, das subdurale und das intrazerebrale Hämatom voneinander unterscheiden. Ein epidurales Hämatom liegt bei ca. 1% aller SHT vor, es liegt eine Blutung zwischen der harten Hirnhaut und dem Schädelknochen vor. Typisch ist das „freie Intervall“, das heißt der Patient ist initial kurz bewußtlos, dann wieder wach und ansprechbar und trübt danach wieder ein. Bei Kindern ist dieses Hämatom im Vergleich zu Erwachsenen seltener zu finden, die Kinder bleiben aber bewußtlos und haben zusätzlich weite lichtträge bzw. lichtstarre Pupillen. Das subdurale Hämatom ist bei ca. 10% aller Schädel – hirnverletzten Patienten zu finden und weißt eine ca. 60% Letalität auf. Hierbei findet eine venöse, flächenhafte Blutung statt. Das intrazerebrale Hämatom entsteht durch eine direkte Gewalteinwirkung auf den Schädel. Es kommt zu Gefäßrupturen und Blutungen aus den Kontusionsherden. Diese Blutungen finden sich meistens im Frontal- oder Temporalbereich und sind oft mit epi- oder subduralen Hämatomen kombiniert.

    Besonderer Wert sollte auch auf die Untersuchung beim SHT gelegt werden. Auf Hirnaustritt aus Nase, Mund und/oder Ohren sollte geachtet werden und die Pupillenkontrolle sollte auch nicht vergessen werden. Bei der Palpation des Schädels sollte man auf Stufen und Dellen achten. Stufen sind Zeichen für Frakturen und eine Delle weißt auf eine Impressionsfraktur hin. Krampfanfälle in Kombination mit einem SHT weisen immer auf eine schwere zerebrale Läsion hin.

    Die wichtigste erste Maßnahme zur Hirnprotektion besteht in der Beseitigung der Ateminsuffizienz und in der Behebung des hypovolämischen Schocks. Falls ein solcher Patient nicht intubiert wird, sollte zumindest eine hochdosierte Sauerstoffgabe (10 – 12l / min.), wegen der geringen Hypoxietoleranz des Gehirns, erfolgen. Eine Indikation zur Intubation besteht aber immer bei der Kombination Polytrauma und SHT sowie bei einem GCS – Wert unter 8 oder bei drohender bzw. bei schon eingetretener Aspiration. Bei offenen Schädelbasisverletzungen sollte wegen der Gefahr der Fehlintubation auf eine nasale Intubation verzichtet werden. Nach der Intubation sollte der Patient kontrolliert hyper-ventiliert werden, dieses hat den Vorteil das der pCO2 abfällt. Eine Vasokonstriktion der Hirngefäße mit der Abnahme des Blutvolumens ist die Folge, wodurch ein ggf. bereits bestehender Hirndruck gesenkt werden kann.

    Um den venösen Rückstrom weiterhin zu verbessern sollte eine 30° Körperhochlagerung erfolgen. Der Kopf sollte sich in Neutralstellung befinden. Diese Lagerung sollte aber nicht bei einer Hypotonie durchgeführt werden.

    Wichtig ist auch eine rasche Volumenzufuhr zur Aufrechterhaltung eines suffizienten zerebralen Perfusionsdrucks. Es sollten aber nur Plasmaexpander und Elektrolytlösungen verwendet werden. Glukoselösungen sind wegen der Gefahr der Hirndruckerhöhung durch das freie Wasser kontraindiziert.

    Eine suffiziente Analgesie ist nicht zu vernachlässigen, weil es durch Schmerzen zu einer Katecholaminausschüttung mit anschließendem Anstieg des Hirndrucks kommt. Am besten geeignet ist Fentanyl ®. Es besitzt eine hohe analgetische Potenz und es muß nicht zwingend intubiert werden. Ketamin ist aber wiederum beim Volumenmangelschock und bei der Narkoseeinleitung überlegen, denn es bleiben die Rachenreflexe erhalten. Weil aber noch nicht sicher bewießen ist ob Ketamin den Hirndruck erhöht oder nicht, sollte auf jeden Fall intubiert werden. Sedativa führen indirekt zu einer Hirndrucksenkung durch eine Verringerung der Muskelaktivität und des Sauerstoffverbrauches. Besonders wichtig ist die Gabe von Sedativa bei Krampfanfällen wegen dem exzessiv erhöhtem Sauerstoffverbrauch. Durch die Zugabe von Benzodiazepinen (z.B. Valium ®, Dormicum ®) ist es möglich geringere Fentanyldosen zu verwenden. Eine Muskelrelaxation bietet die Möglichkeit einer gleichmäßigen Beatmung ohne eines Hirndruckanstieges. Bei Bewußtlosen mit noch vorhandener Spontanatmung die intubiert werden sollen ist eine Prämedikation wichtig um Blutdruckspitzen durch die Intubation und den liegenden Tubus zu vermeiden.
    Thoraxtrauma

    Thoraxverletzungen sind oftmals für die hohe Letalität verantwortlich. Sind ein SHT und Thoraxverletzungen kombiniert ist dieses für den Patienten als besonders negativ zu werten, denn es besteht ein zerebrales Sauerstoffminderangebot durch pulmonal hypoxische Zustände, desweiteren wird der venöse Rückstrom, z.B. durch eine Perikardtamponade beeinträchtigt und dieses fördert indirekt ein Hirnödem. Das wichtigste Leitsymptom neben den sichtbaren Verletzungen ist die Dyspnoe.

    Es lassen sich vier verschiedene Besonderheiten beim Thoraxtrauma unterscheiden:

    1.) Spannungspneumothorax

    2.) Herzbeuteltamponade

    3.) instabile Thoraxwand mit paradoxer Atmung

    4.) offener Pneumothorax

    Beim Spannungspneumothorax imponieren folgende Symptome: gestaute Halsvenen, Zyanose, Dyspnoe, ggf. Hautemphysem, ein abgeschwächtes bzw. aufgehobenes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite und ein „Schachtelton“ bei der Perkussion. Die wichtigste Sofortmaßnahme ist die Entlastung mit einer großlumigen Punktionskanüle zwischen dem 2. und 3. ICR am Rippenoberrand. Ein Tiegelventil ist nicht unbedingt erforderlich, denn nur der Druckausgleich steht im Vordergrund. Falls man sich entschließt statt dessen eine Thoraxdrainage zu legen sollte dieses mit der „stumpfen Technik“ erfolgen. Das Arbeiten mit einem Trokar ist heutzutage kontraindiziert. Weiterhin sollte darauf geachtet werden, das immer über der Mamillarhöhe eingegangen wird um Verletzungen der Bauch-organe bei begleitenden abdominelle Traumen zu vermeiden.

    Die Symptome einer Herzbeuteltamponade ähneln denen des Spannungspneumothoraxes. Zusätzliche Warnzeichen sind eine Sternumfraktur und Herzrythmusstörungen. An eine Herzbeuteltamponade sollte auch immer gedacht werden wenn trotz beidseitiger Einlage einer Thoraxdrainage sich der Zustand des Patienten immer weiter verschlechtert. Dann sollte eine subxyphoidale Punktion durchgeführt werden. Falls dieses nicht funktioniert, und bei entsprechenden Kriterien, sollte eine Perikardiotomie durchgeführt werden. Diese Kriterien sind im einzelnen der Schockzustand, ein drohender Kreislaufzusammenbruch bzw. schon eingetretener Kreislaufstillstand, Dyspnoe, Tachykardie, Einflußstauung und natürlich ein entsprechendes Trauma.

    Bei der instabilen Thoraxwand mit paradoxer Atmung gehen ein oder mehrere freie Rippensegmente bei der Inspiration nach innen. Wegen der zunehmenden Atemnot und der daraus resultierenden Hypoxie ist eine sofortige Intubation mit nachfolgender Einlage einer Thoraxdrainage indiziert.

    Ein offener Pneumothorax ist eine extrem dramatische Situation. Bei einem völligem Kollaps der Lunge zieht sich das Mediastinum bei der Inspiration zur gesunden Seite was dann schließlich ein Mediastinalflattern auslöst. Das Leitsymptom ist ein „schlürfendes Geräusch“ bei der Atemexkursion. Die offene Stelle muß sofort, egal mit was (Decken, Tüchern o.ä.), abgedeckt werden. Danach oder besser paralell wird die endotracheale Intubation mit nachfolgender PEEP – Beatmung durchgeführt. Als nächster Schritt erfolgt die Einlage einer Thoraxdrainage.

    Warnzeichen bei einem Thoraxtrauma sind Blässe, Zyanose, Dyspnoe, eine obere Einfluß-stauung, ein Hautemphysem, Herzrythmusstörungen, ein vermindertes oder aufgehobenes Atemgeräusch, ein Pulsdefizit, ein nur noch leiser Herzton bei der Herzauskultation und schließlich Bluthusten.

    Bei einer Sternumfraktur sollte immer an eine Einblutung in den Herzbeutel und / oder an eine Myokardkontusion gedacht werden. An eine Läsion der A. subclavia sollte immer dann gedacht werden wenn eine Klavikulafraktur mit einseitig fehlendem Radialispuls voranden ist.

    Die Rippenserienfraktur wird häufig unterschätzt und dadurch oft auch nicht ausreichend versorgt. Durch die Schmerzen und die atemmechanische Behinderung ist eine Hypo-ventilation mit nachfolgendem SaO2 – Abfall möglich. Deswegen sollten Patienten mit einer Rippenserienfraktur immer ausreichend analgesiert und mit Sauerstoff (mind. 6l) versorgt werden. Wenn möglich sollte der Patient auf die verletzte Seite gelagert werden. Bei Kindern finden sich Rippenfrakturen wegen der Elastizität der Thoraxwand nur sehr selten. Bei einer solchen Verletzung sollte trotzdem immer an eine gleichzeitige Lungenverletzung gedacht werden. Desweiteren ist ein Hämatothorax durch eine Zerreißung von Interkostalgefäßen durch Frakturfragmente möglich.

    Beim Hämatothorax befindet sich freies Blut im Thorax, wobei sich aber ca. 90% aller Blutungen selbst wieder komprimieren. Die effektivste Therapie ist die Einlage einer Thoraxdrainage. Die Ursache ist oftmals aber auch eine Fraktur der BWK.

    Bei der Aortenruptur sind die freien und die gedeckten Rupturen zu unterscheiden. Freie Rupturen führen präklinisch meistens zum Tod. Patienten mit einer gedeckten Aortenruptur haben bei einer massiven Volumenzufuhr eine relativ gute Überlebenschance. In 90% aller Fälle zerreißt die Aorta nach dem linken Abgang der A. subclavia. Symptome sind bei bewußtseinsklaren Patienten der Schock, zur Schulter hin ausstrahlende Rückenschmerzen, Heiserkeit und die Dyspnoe. Die folgende Trias finden sich sowohl bei bewußtlosen als auch bei bewußtseinsklaren Patienten: abgeschwächte Herztöne, Hypotonie und gestaute Halsvenen.

    Bei der Myokardkontusion finden sich gelegentlich Zeichen eines Myokardinfarktes im EKG. Oft aber imponieren ventrikuläre Rythmusstörungen, weswegen eine medikamentöse Therapie mit Ajmalin und Lidocain indiziert ist. Ein systolisches Herzgeräusch läßt auf einen traumatischen Septumdefekt und ein diastolisches Herzgeräusch auf eine Klappenläsion schließen. Bei Insuffizienzzeichen ist ggf. eine Therapie mit Katecholaminen indiziert.

    Wenn eine Zwerchfellruptur vorliegt sind normalerweise auch die intraabdominellen Organe verlagert. Auch aus diesem Grunde sollte eine Thoraxdrainage immer ohne Trokar eingeführt werden. Auslöser ist oftmals eine BWK – Fraktur.

    Abdominaltrauma

    Das abdominelle Trauma geniesst wegen der Möglichkeit von massiven Blutungen (z.B. Milz / Leber), die zu einem ausgeprägtem Schock mit nachfolgender Kreislaufde-kompensation führen können, die höchste Versorgungspriorität. Unterschieden wird zwischen dem offenen penetrierendem und dem stumpfen Trauma. Allgemeine Leitsymptome eines Abdominaltraumas sind Prellmarken, Abschürfungen, Hämatome, Druckschmerz, Abwehrspannung, Volumenmangelschock und ggf. eine Peritonitis. Bei Kindern sind diese Zeichen aber nur schwer nachweißbar, denn nur ca. 20% aller bewußtseinsklaren Kinder klagen über Schmerzen im abdominellen Bereich, und auch nur 50% weißen eine Abwehrspannung des Abdomens auf. Der Verdacht auf eine Läsion intraabdomineller Organe ist immer dann gegeben wenn sich Frakturen der unteren Rippen finden, die die Milz oder die Leber verletzen könnten. Präklinisch ist eine rasche Volumenauffüllung mit ausreichendem Blutdruck wichtig. Fehlende Leistenpulse weisen immer auf eine Bauchaortenruptur hin. Schmerzen im Bereich der linken Schulter weißen auf eine mögliche Milzzerreißung hin

    (sog. „Kehr – Zeichen“). Ein Blutaustritt aus der Harnröhre ist ein Zeichen für eine Verletzung des Urogenitalsystems. Wenn es beim offenen Abdominaltrauma zum Austritt von Darmschlingen oder anderer Bauchorgane kommt, dürfen keine Repositionsversuche unternommen werden. Therapie der Wahl ist „nur“ ein großflächiger steriler Verband.

    Wirbelsäulentrauma

    Direkte Zeichen für ein Wirbelsäulentrauma sind offensichtliche Verletzungen und das vorhanden sein von neurologischen Defiziten. Indirekte Zeichen hingegen sind Hämatome und Abschürfungen am Rücken, sowie Fehlstellungen. Da bei einem bewußtlosen Patienten, speziell bei einem Mehrfachverletzten, nie ein Wirbelsäulentrauma ausgeschlossen werden kann wird jeder dieser Patienten mit einer Schaufeltrage oder, falls notwendig, mit einem KED – System auf eine Vakuummatratze gelagert und auf dieser transportiert.

    Verletzungen oberhalb dem Segment C4 führen zu einer Verletzung des Nervus phrenicus, woraus sich eine schwere respiratorische Insuffizienz bis zur Apnoe entwickeln kann.

    Bei bewußtseinsklaren Patienten wird die Motorik der Arme, der Beine, der Finger und der Zehen überprüft. Ein Sensibilitätsausfall im Daumen weißt auf eine Schädigung im Bereich des C6 – Segmentes hin, eine Schädigung des Segmentes C7 führt zum Sensibilitätsverlust des Mittelfingers, und Ausfälle im Kleinfingerbereich weisen auf eine Läsion im Bereich C8 hin. Bei Verletzungen des Rückenmarks im BWS – Bereich finden sich Zeichen einer zentralen Parese, wobei die Beine gelähmt sind, die Arme aber normal bewegt werden können. Bei einem Rückenmarkstrauma unterhalb von L1 kommt es zu einer peripheren Lähmung der Beine.

    Ein spinaler Schock entwickelt sich oftmals durch eine plötzliche Querschnittslähmung die durch eine Wirbelzertrümmerung hervorgerufen wird. Ein positiver Effekt stellt sich beim spinalen Trauma durch eine hochdosierte Prednisolongabe ein. Die Dosierung beträgt

    30mg / kg KG. Diese Medikation sollte so früh wie möglich, aber spätestens innerhalb von acht Stunden erfolgen. Auch wenn der Patient bewußtlos oder intubiert ist, denn der Patient wird im allgemeinen mehr als acht Stunden intubiert bleiben, weshalb es nicht möglich ist einen neurologischen Status zu erheben.
    Beckenfrakturen

    Die Ursache eines Beckentraumas ist meistens eine schwere Gewalteinwirkung auf das Becken, wie sie z.B. durch das Überrollen oder durch eine Einklemmung hervorgerufen wird. Je nach Lokalisation und Frakturausdehnung kann es zu massiven Blutungen mit einem Blutverlust von bis zu 5l kommen. Die Folge ist dann häufig der Verblutungstod. Besonders gefährlich sind offene Beckenfrakturen, denn dadurch ist ein praktisch unbegrenzter Blutverlust möglich. Meistens sind dieses Blutungen venöser Art aus Knochenfragmenten, manchmal wird aber auch durch Knochensplitter eine Verletzung der A. iliaca hervorgerufen.

    Oft finden sich zusätzlich zur Beckenfraktur Harnblasen- und Harnröhrenrupturen, seltener Mastdarm-, Schließmuskel- oder Scheidenverletzungen.

    Symptome für eine Beckenfraktur sind Hämatome, Impressionen und Deformierungen. Hämatome am Damm bzw. am Hoden lassen auf eine Harnröhrenzerreißung schließen. Ein Blutaustritt aus der Harnröhre legt den Verdacht auf ein Verletzung des Urogenitalbereiches nahe, weshalb hier besser auf einen Harnblasenkatheter verzichtet werden sollte. Der wache Patient klagt über Spontanschmerzen im Beckenbereich bzw. über Schmerzen bei der manuellen Kompression der Beckenschaufeln oder bei Druck auf die Symphyse. Unabhängig vom Wachheitsgrad läßt sich ggf. eine Instabilität tasten.

    Ein Patient mit einem Beckentrauma sollte immer auf einer Vakuummatratze gelagert werden, um eine Stabilisierung des Beckens zu erreichen. Eine massive Volumengabe über mehrere venöse Zugänge ist unbedingt notwendig.

    Frakturen

    Frakturen sind bei fast jedem Polytrauma als Begleitverletzung vorhanden. Man unterscheidet offene von geschlossenen Frakturen. Diese Art der Verletzung wird häufig unterschätzt. In den Unterschenkel können bis zu 1l und in den Oberschenkel bis zu 2l einbluten. Durch eine kombinierte Unter- und Oberschenkelfraktur würden so fast 50% des gesamten Blutvolumens einbluten und dadurch dem Körper nicht mehr zur Verfügung stehen. Noch gefährlicher sind offene Frakturen aus denen es unbegrenzt bluten kann. Deswegen sind auch offene Frakturen und Luxationsfrakturen am problematischsten. Bei starken Blutungen empfiehlt es sich einen Druckverband anzulegen, am besten sollte darüber noch eine pneumatische Kammerschiene wenn möglich mitangelegt werden. Falls im Unterarm- oder im Unterschenkelbereich eine nicht zu stillende Blutung vorhanden ist, sollte eine Blutdruckmanschette angelegt und bis knapp über den systolischen Wert aufgepumpt werden. Das Blinde setzen von Klemmen sowie das Abbinden sollte unbedingt unterlassen werden, denn alternativ besteht immer noch die Möglichkeit die zuführende Arterie manuell abzudrücken.

    Reine Luxationen können heimtückisch sein, denn sie können übersehen werden, weil sie sich ggf. spontan wieder reponieren und dann nicht verletzt aussehen. Besonders betroffen hiervon ist das Kniegelenk. Eine Schwellung oder ein Hämatom kann dafür ein Hinweis sein. Häufig ist dann die Kniegelenksarterie (A. poplitea) mitverletzt.

    Präklinisch sollten immer die Fußpulse getastet und dokumentiert werden. Wenn möglich sollte die Reposition von größeren luxierten Gelenken nicht am Unfallort erfolgen, dieses könnte nämlich Gefäßeinrisse durch eine Einsprengung von Knochenfragmenten provozieren. Falls keine Kontraindikationen bestehen sollte das betreffende Gelenk abgestützt und fixiert werden. Anders ist das Vorgehen bei einer Sprunggelenksluxationsfraktur. Diese Verletzung muß sofort reponiert werden, denn ansonsten besteht die Gefahr der irreversiblen Durchblutungsstörung am betreffenden Fuß.

    Amputationen

    Es werden totale von subtotalen Amputationen unterschieden. Total bedeutet das die Extremität ganz vom Körper abgetrennt ist, eine subtotale Amputation bedeutet hingegen das die Extremität noch durch eine Hautbrücke mit dem Körper verbunden ist. Eine subtotale Amputation sollte keinesfalls in eine totale verwandelt werden, denn es könnte durch diese, auch noch so minimale Hautbrücke, eine geringe Blutversorgung statt finden.

    Das Amputat darf präklinisch, wegen der Gefahr von Gefäß- und / oder Nervenstrukturen-zerstörungen nicht gereinigt werden. Das Amputat wird durch ein sog. „Zwei – Beutel – System“ asserviert, d.h. das Amputat wird in Kompressen eingepackt und in einem Beutel verschlossen gelagert. Dieser Beutel wird in einen zweiten Beutel mit Eiswassr oder mit entsprechend gekühltem Wasser verpackt. Es darf kein direkter Kontakt zwischen dem Amputat und dem Wasser stattfinden, ansonsten besteht die Gefahr von Gewebsödemen

    und / oder von lokalen Erfrierungen was wiederum eine Replantation unmöglich macht. Ideal ist eine Wassertemperatur von ca. 4°C, dadurch läßt sich die Ischämiezeit nämlich deutlich verlängern, z.B. ein Finger bis zu 24 Stunden.

    Etwaige Blutungen aus Amputationsstümpfen lassen sich meistens mit Druckverbänden stillen, falls dieses nicht möglich ist wird eine Blutdruckmanschette angelegt und bis knapp über dem systolischen Druck aufgepumpt. Bei trotzdem immer noch nicht zu beherrschender Blutung, z.B. im Unterschenkelbereich kann es notwendig werden, die zuführende Arterie in der Leiste (A. femoralis) manuell abzudrücken.

    Polytrauma im Kindesalter

    Das häufigste Trauma im Kindesalter stellt das stumpfe Abdominaltrauma dar. Bei Kindern lassen sich drei Gründe feststellen, die dem Behandelnden ein falsches Sicherheitsgefühl geben:

    1.) Fehlen äußerer Verletzungszeichen

    2.) Unzuverlässigkeit klinischer Symptome

    3.) scheinbare Kreislaufstabilität

    Es zeigen nur ca. 20% aller Kinder mit einem Abdominaltrauma Zeichen wie Abschürfungen oder gar Hämatome. Weiterhin klagen auch nur 20% der verunfallten Kinder über abdominelle Schmerzen bei der Erstuntersuchung, trotz einer massiven Einblutung. Nur bei 30% ist durch die Palpation des Abdomens ein Schmerzreiz auslösbar. Selbst die klassische Abwehrspannung findet sich nur bei ca. 50%. Diese scheinbare Kreislaufstabilität lässt sich am ehesten dadurch erklären, dass der kindliche Organismus bis zu 30% Volumenverlust kompensieren kann.

    Trotz einer massiven Blutung bleiben Puls und Blutdruck kaum verändert, und dadurch wird dann ein leichtes Trauma vorgetäuscht. Die Traumaschwere wird am besten durch den Unfallmechanismus (Sturz, gegen PKW?) und die periphere Zirkulation beurteilt. Die Kapillarfüllungszeit beträgt normalerweise bei Kindern 1 Sekunde. Desweiteren deutet ein noch vorhandener Radialispuls, unabhängig vom Kindesalter, auf einen systolischen Blutdruck über 70 mmHg hin. Aber dennoch weißt ein systolischer Blutdruck unter 90 mmHg, wiederum unabhängig vom Alter, auf einen Schock hin. Zeichen für eine bevorstehende Kreislaufdekompensation sind Hypotonie, eine veränderte Bewußtseinslage und fehlende periphere Pulse.

    Wegen der hohen Elastizität des kindlichen Thoraxes finden sich deutlich weniger Rippenfrakturen als im Erwachsenenalter. Trotzdem muß immer an eine schwere intrathorakale Verletzung, besonders an eine schwere Lungenkontusion gedacht werden.

    Weiterhin muß auch immer daran gedacht werden das Kinder schneller vom hypoxischen Hirnschaden, wegen dem ca. dreifach gesteigertem Sauerstoffverbrauch, bedroht sind als Erwachsene. Besonders die Kombination von einem beliebigen Trauma mit einem SHT ist wegen der Gefahr von zentralen Atemstörungen als besonders gefährlich zu werten.

    Selbst bei noch (scheinbar) stabilen Kreislaufverhältnissen sollte ein periphervenöser Zugang angelegt werden. Falls dieses nicht möglich sein sollte, kommen altersabhängig noch die Punktion der Kopfschwartenvene, eines zentralen Zuganges oder als ultima ratio Maßnahme der intraossäre (i.o.) Zugang in Frage. Im Notfall besteht für den intraossären Zugang nur eine mögliche Fraktur als Kontraindikation. Zum Auffüllen von verlorengegangenem Volumen sind keine Speziallösungen erforderlich, es reichen Ringer und Haes Lösungen vollkomend aus. Auf die 0,9% physiologische Kochsalzlösung sollte aber wegen der hohen Konzentration an Natrium- und Chlorionen verzichtet werden. Glukoselösungen sind natürlich wegen der Gefahr eines Hirnödems ebenfalls kontraindiziert. Am besten werden Plasmaexpander und Ringer – Lösung im Verhältnis eins zu zwei infundiert.

    Spricht der Kreislauf auf eine massive Flüssigkeitszufuhr immer noch nicht an sollte an einen Spannungspneumothorax, an eine Perikardtamponade oder an einen spinalen Schock gedacht werden. Wenn diese Möglichkeiten ausgeschlossen bzw. behandelt worden sind und sich immer noch keine Besserung einstellt sollte Adrenalin fraktioniert (Dosierung 0,01 – 0,1ml / kg KG der 1 : 10000 verdünnten Lösung) appliziert werden.

    Zur Analgesie wird beim traumatisierten Kind am besten Ketamin wegen seiner kaum kreislaufdepressiven Wirkung und der Erhaltung der Rachenreflexe in einer Dosierung von 0,25 – 0,5 mg / kg KG appliziert. Wegen der ketamininduzierten Hypersalivation sollte Atropin ® griffbereit gehalten werden. Unter Ketamineinfluß sollte wegen der Gefahr eines Laryngospasmuses keine Maskenbeatmung durchgeführt werden.

    Die Intubationsindikation sollte wegen der niedrigen kindlichen Hypoxietoleranz großzügig gestellt werden. Bei Säuglingen wird der Kopf zur Intubation in Neutral- oder „Schnüffel-stellung“ gebracht. Bei Kindern bis zu einem Jahr werden gerade Spatel (Forreger) und bei Klein- und Schulkindern gebogene Spatel (MacIntosh) verwendet. Auch bei Kindern sollte der Sellick – Handgriff immer wegen der Aspirationsgefahr beim intubieren standartmäßig durchgeführt werden. Bis zum 8. Lebensjahr werden nur Tuben ohne Cuffblockung verwendet.

    Ein Herzstillstand ist bei Traumakindern, wegen der geringeren Hypoxietoleranzzeit noch aussichtsloser als bei Erwachsenen. Die Chancen einer erfolgreichen Reanimation, wo der Stillstand durch eine Hypovolämie ausgelöst wurde, gehen gegen null. Eine geringe Hoffnung, aber mit dringendem interventionsbedarf, besteht dann wenn ein Spannungspneumothorax oder eine Perikardtamponade der Auslöser für den Herzstillstand waren.